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Historias de médicos que se animaron a romper el protocolo con técnicas impensadas y salvaron pacientes con coronavirus

Decisiones difíciles cuando hay tiempo para esperar a que se publiquen las revistas médicas

Los trabajadores de la salud están en la primera línea de ocmbate contra la COVID-19 (Reuters)

Mientras la COVID-19 se extiende por el mundo, los médicos de los puntos calientes siguen decidiendo cómo combatir mejor una misteriosa y mortal enfermedad que los científicos aún no comprenden del todo. Y mientras muchos buscan la experiencia en los tratamientos de los países donde la pandemia atacó primero, muchos deciden sobre la marcha de acuerdo a su propia experiencia y conocimiento. En el entorno cambiante de una nueva pandemia mundial, no siempre hay tiempo para esperar a que se publiquen las revistas médicas.

El doctor Robert Cerfolio cuenta que su “momento de iluminación” llegó al lado de la cama de un paciente de COVID-19, que parecía estar literalmente asfixiándose en su propio moco. Después de escuchar el código para un paro cardiopulmonar, Cerfolio se apresuró a entrar en la habitación del paciente inconsciente y sacó el fino tubo de ventilación que llevaba aire a sus pulmones, para encontrarse con una secreción que se había endurecido hasta la consistencia del hormigón.

“¿Por qué no estamos haciendo una broncoscopia?”, gritó, refiriéndose a un procedimiento en el que los médicos introducen un fino tubo en las ondas de aire del paciente y succionan las obstrucciones. “Este tipo no se está muriendo de COVID. Se está muriendo por un tubo obstruido!”, contó a Newsweek.

La dramática escena se produjo en los primeros días de la crisis en la ciudad de Nueva York cuando el hospital NYU Langone Health aún tenía sólo un puñado de pacientes con COVID-19. La respuesta de los médicos que lo asistieron no fue la que Cerfolio esperaba oír. “No se nos permite”, le dijeron. El procedimiento, que implicaba introducir un tubo más pequeño en el conducto del respirador y en las vías respiratorias, y luego sacarlo, podía “aerosolizar” el virus, dispersarlo a través de la habitación y posiblemente infectar a todos los trabajadores de la salud de primera línea a su alrededor. Por ello, una amplia gama de organizaciones profesionales quirúrgicas y médicas han emitido declaraciones en contra del procedimiento.

Cerfolio, un cirujano torácico cuyos muchos títulos en el extenso centro médico de la ciudad de Nueva York incluían el de vicepresidente senior, vicedecano y jefe de operaciones hospitalarias, era uno de los pocos miembros del personal médico de NYU Langone en posición de anular la directiva.

Newsweek contó que fue Cerfolio anuló la directiva en es mismo momento… Y el paciente vivió. Después del episodio, Cerfolio y sus colegas de la NYU Langone desarrollaron un nuevo protocolo para el equipo de protección y otras precauciones para los médicos dispuestos a hacer el procedimiento. Desde entonces han realizado broncoscopias en cientos de pacientes con COVID-19.

Luis Angel, uno de los colegas de Cerfolio, inventó un nuevo método autónomo para traqueotomías que a veces puede evitar que los médicos pongan a los pacientes en estado crítico en respiradores, lo que requiere que se les ponga en un coma inducido médicamente. Se sabe que el procedimiento, que requiere incisiones en la parte inferior del cuello, pone en riesgo a los proveedores de atención médica, pero si se realiza de manera segura permite a los médicos utilizar un tubo más grande que el utilizado para la ventilación, uno que es más fácil de limpiar.

La Universidad de Nueva York publicó un video con la demostración del procedimiento, y los teléfonos Cerfolio estallaron.

Muchos médicos deben decidir sobre la marcha como actuar (Reuters)

“Me llamó el jefe de cirugía torácica de la principal institución académica de España, he hablado con un tipo en Italia y estamos haciendo exactamente lo contrario de lo que han hecho allí, incluso un amigo de otro hospital me llamó y me dijo: ‘He oído que estás haciendo traqueotomías, ¿qué demonios estáis haciendo?’”, contó el médico.

“Hemos hecho 63 de estos y ni un solo doctor o enfermera se ha enfermado, ni uno. Sesenta y dos de los pacientes siguen vivos. Sabemos que podemos hacerlo con seguridad y sabemos que estamos ayudando a los pacientes”, afirmó.

Como Cerfolio, Tom Yadegar, neumólogo y director médico de la unidad de cuidados intensivos del Centro Médico Providence Cedars-Sinai Tarzana en California, tuvo su propio “momento de iluminación” cuando recibió sus primeros pacientes el mes pasado.

En esos primeros días, trató tanto a un paciente de 60 años como a un hombre de 80, ambos llegaron estables, con buenos signos vitales y rayos X normales, y luego se deterioraron rápidamente sin razón aparente. Ambos terminaron con respiradores, lo que llevó a Yadegar a la literatura.

A través de su investigación, Yadegar se dio cuenta de que lo que estaba viendo era una “tormenta de citoquinas”, una reacción inflamatoria hiperactiva que a menudo se ve en los pacientes más enfermos de COVID-19, una reacción tan virulenta que puede matar. Pronto identificó varios marcadores sanguíneos, como los niveles de ferritina, una proteína que contiene hierro, que parecían predecir qué pacientes tenían más probabilidades de desarrollar la respuesta inmune hiperactiva. Redactó protocolos para que su personal siguiera, que a veces les permiten administrar medicamentos inmunosupresores normalmente utilizados para evitar el rechazo de órganos, a pacientes que parecen tener probabilidades de meterse en problemas.

“Hasta hace un mes, no sabía nada de las tormentas de citoquinas”, dice en diálogo con Newsweek. “No lo estaba buscando. No es intuitivo. Y luego para tratarlo, estás haciendo algo que probablemente nunca has hecho en tu vida, que es darle a un paciente en la UCI medicamentos fuertes para suprimir el sistema inmunológico. Es totalmente contrario a la intuición”.

Aunque anteriormente se había informado de la existencia de protocolos similares en China, la experiencia de Yadegar fue la primera vez que muchos de sus pares locales habían oído hablar de este enfoque. Estima que ha mantenido a tres pacientes en estado crítico fuera de los respiradores y ha retirado a otros tres como resultado del protocolo, y ahora está supervisando la respuesta de COVID-19 en dos hospitales de la zona afiliados.

La revista detalla que Yadegar amplió el impacto de su hallazgo compartiendo sus experiencias con unos 50 compañeros graduados de la Facultad de Medicina de la USC en una llamada semanal coordinada por su antiguo director de programa. Luego fue entrevistado acerca de su enfoque en Fox and Friends, lo que provocó una avalancha de preguntas de otros profesionales en todo el país.

Esta es una enfermedad tan nueva que todos nosotros estamos luchando sólo para tratar de averiguar lo que está pasando”, dice. “Hay mucha colaboración. Todos estamos buscando respuestas”.

A través de este tipo de discusiones y experimentación, están surgiendo observaciones inesperadas que podrían transformar la atención en los meses venideros. Una de las más significativas es el debate sobre cuándo es mejor colocar a los pacientes en los respiradores.

Scott Weingart, médico de cuidados críticos del Hospital Universitario Stony Brook, uno de los hospitales más activos de COVID-19 en Long Island, recientemente hizo una observación. La medida clave utilizada para llevar a los pacientes a los respiradores se llama “saturación de oxígeno”, que mide la cantidad de oxígeno que se mantiene en la sangre de un paciente. Normalmente, cuando un paciente que recibe oxígeno a través de una mascarilla normal no puede superar el 80 por ciento, los médicos asumen que los pulmones están comprometidos y que el paciente necesita ser intubado. Pero Weingart estaba notando que los pacientes en los niveles que las pautas le indicaban que necesitaban ventilación inmediata no se comportaban como pacientes que se estaban asfixiando. Muchos, aunque con falta de aliento, eran capaces de hablar en oraciones completas, dar historias médicas completas, e incluso estaban alegres, un estado que él y sus colegas llaman “hipoxia feliz”.

(Reuters)

Aunque Weingart no pudo explicar la discrepancia, comenzó a sospechar que alguna característica invisible del virus que los científicos aún no entendían estaba distorsionando los resultados. Y comenzó a cuestionar los protocolos, esperando y observando.

“Estos niveles están en números que, normalmente, nos asustarían mucho”, dice. “Pero cuando empezamos a retrasar la colocación de los tubos de respiración y usamos medidas simples como hacer que el paciente se voltee en la cama como lo haces cada noche mientras duermes, de repente funciona y hay una un grupo de estos pacientes que no terminaron necesitando el tubo de respiración”.

Weingart, quien presenta un popular podcast y blog seguido por decenas de miles de médicos de emergencias y de cuidados críticos, compartió su experiencia en el aire y escuchó a decenas de otros alrededor del mundo que estaban notando lo mismo.

El hallazgo es significativo. No sólo porque ahorra respiradores para los pacientes más enfermos, sino porque para poder utilizar un respirador, el paciente debe entrar en un coma inducido médicamente, y hay evidencia anecdótica de que la presión ejercida por los respiradores mecánicos puede ser perjudicial para los pulmones de los pacientes con COVID-19, dice Weingart. “El cuidado de apoyo y la espera vigilante han funcionado en muchos de estos pacientes de COVID-19, en oposición a lo que yo llamo una respuesta instintiva a meterles un tubo por la garganta”, dice.

Para los médicos que acaban de ver a sus primeros pacientes -o que todavía están esperando a que todo el peso de la pandemia llegue a sus zonas- las experiencias de los proveedores de primera línea como Weingart, Yadegar y Cerfolio están demostrando ser importantísimas.

A veces los consejos son tan simples como decirles a los pacientes conscientes en los pasillos que se acuesten boca abajo, en vez de boca arriba, lo que resulta en un suministro de oxígeno más efectivo a las partes del pulmón involucradas en la transferencia de sangre en el aire. Algunos se aprenden a través de una dura experiencia, como que el uso del anticoagulante heparina parece ayudar a prevenir coágulos sanguíneos potencialmente mortales en pacientes con IMC superior a 40, que parecen tener un mayor riesgo de morir. (Ambas modificaciones adicionales adoptadas recientemente en NYU Langone). Pero los consejos también pueden resultar logísticos.

En las semanas previas a ver sus primeros casos, Michelle Diaz, una médica de emergencias que trabaja en hospitales de New Hampshire a través de su compañía EMstaff, sintonizaba regularmente el podcast de Weingart y otros similares donde se enteraba de los cambios de opinión sobre el momento de la intubación. También recibió numerosos consejos sobre qué esperar y cómo prepararse mejor para ello a través de una cadena de correo electrónico que había sido utilizada anteriormente para anunciar nacimientos de bebés por colegas que había conocido mientras hacía su residencia en el Hospital del Condado de Kings de Brooklyn.

“Un día alguien escribió que su hospital seguía tranquilo y preguntó cómo estaban los demás, y la gente empezó a publicar cosas”, recuerda Diaz. “La gente está compartiendo su experiencia, están diciendo, ‘He visto este tipo de curso clínico, he intentado esta forma de ayudar a su oxigenación.

“Estamos aprendiendo sobre la marcha y las cosas están cambiando rápidamente. Así que ha sido muy útil ver que estas ideas se intercambian. No es sólo informativo, es inspirador”.

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